- Łatwo możesz ją zirytować. 
- Jakże. Zawsze była cierpliwa i słuchała uważnie.
- Nie pisze nie robi zdjęć nie słucha muzyki.
- Przecież to były jej pasje.
- Cierpi na wszechwiedzę a ciągle się myli.
- Dziwne, myliła się często jednak unikała ostatecznych sądów. Miała bardzo dobrą pamięć.
- Teraz pamięta tylko to, co przekonuje ją do tego, do czego jest przekonana. Bywa bardzo pobudzona pod wpływem muzyki i pod wpływem muzyki cichnie łagodnieje. Spragniona jest dotyku i na dotyk nie pozwala. Wiesz, tak naprawdę to nie jest skrajnie ciężki stan.. ale trwa odkąd zniknąłeś.
- Dystymia?
- Nie masz prawa stawiać diagnozy nie jesteś lekarzem.
- Nie masz prawa wątpić w moje słowa jesteś debilem – sprawdź na karcie czy mam rację.

- Masz rację.

ZABURZENIA AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE

DSM-IV: ZABURZENIE AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE 1, POJEDYŃCZY EPIZOD MANII; BIPOLAR I DISORDER, SINGLE MANIC EPISODE  (DSM-IV: 296.0x ); 

DSM-IV: ZABURZENIE AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE 1, OSTATNI EPIZOD SUBMANII; BIPOLAR I DISORDER, MOST RECENT EPISODE HYPOMANIC (DSM-IV: 296.40 ); 

DSM-IV: ZABURZENIE AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE 1, OSTATNI EPIZOD MANIA ; BIPOLAR I DISORDER, MOST RECENT EPISODE  MANIC (DSM-IV: 296.4x)

DSM-IV: ZABURZENIE AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE 1, OSTATNI EPIZOD MIESZANY; BIPOLAR I DISORDER, MOST RECENT EPISODE MIXED (DSM-IV: 296.6x); 

DSM-IV: ZABURZENIE AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE 1, OSTATNI EPIZOD DEPRESJA; BIPOLAR I DISORDER, MOST RECENT EPISODE DEPRESSED (DSM-IV: 296.5x );

DSM-IV: ZABURZENIE AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE 2, (NAWRACAJĄCE CIĘŻKIE EPIZODY DEPRESYJNE I SUBMANIAKALNE); BIPOLAR II DISORDER (RECURRENT MAJOR DEPRESSIVE EPISODES AND HYPOMANIC EPISODES) (DSM-IV: 296.89);

DSM-IV: CYKLOTYMIA; CYCLOTHYMIC DISORDER (DSM-IV: 301.13);

ZABURZENIA AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE- OBRAZ KLINICZNY

Dwubiegunowe zaburzenia afektywne charakteryzują się tym, że podczas trwania choroby występuje albo epizod manii, albo submanii, albo epizod mieszany. Dla epizodów manii lub submanii charakterystyczne są następujące symptomy: podwyższony lub zirytowany nastrój, wielkościowy obraz własnej osoby, mała potrzeba snu, gadatliwość, gonitwa myśli, trudności skupienia się, nadaktywność , skłonność do niebezpiecznych zachowań.  Epizod manii różni się  od epizodu submanii nasileniem objawów i długością trwania. Mania rozpoznawana jest gdy epizod trwa co najmniej tydzień i objawy powodują poważne (znaczące) zakłócenie w codziennym funkcjonowaniu. Submania rozpoznawana jest gdy epizod trwa cztery dni a objawy są silne na tyle, że są widoczne, ale nie są silne na tyle by spowodować poważne problemy w codziennym funkcjonowaniu. Epizod mieszany rozpoznaje się gdy  kryteria do rozpoznania epizodu mani i kryteria do rozpoznania epizodu ciężkiej depresji spełnione są prawie każdego dnia przez co najmniej tydzień. 

Zależnie od liczby epizodów manii, depresji i submanii, diagnozowane są różne typy dwubiegunowych zaburzeń afektywnych. Zaburzenie Afektywne Dwubiegunowe 1 diagnozowane jest jeśli osoba przeżyła co najmniej jeden epizod manii lub epizod mieszany. Zaburzenie Afektywne Dwubiegunowe 2, diagnozowane jest jeśli osoba nigdy nie przeżyła manii, natomiast przeżyła epizody submanii i ciężkiej depresji.  Cyklotymię diagnozuje się jeśli wystąpi wiele symptomów submanii i depresji w ciągu jednego roku, ale nie wystąpi ani jeden epizod manii lub ciężkiej depresji.  

Diagnoza zaburzeń afektywnych dwubiegunowych u dzieci jest bardzo trudna. Żeby zminimalizować błędy w diagnozie klinicysta powinien pamiętać o następujących właściwościach zaburzeń dwubiegunowych:

1. Występowanie zaburzeń dwubiegunowych w rodzinie stanowi czynnik ryzyka;

2. Znacząca, nagła zmiana w funkcjonowaniu, polegająca na wystąpieniu symptomów manii sugeruje, że mamy do czynienia z dwubiegunowym zaburzeniem raczej niż z deficytem uwagi czy zaburzeniem zachowania;

3. Często występujące dziwaczne zachowanie, niezależne od sytuacji, szczególnie gonitwa myśli i halucynacje;

4. Objawy psychotyczne (halucynacje, urojenia), które występują podczas epizodu manii są zgodne w nastroju z manią podczas gdy na objawy psychotyczne pojawiające się w schizofrenii nastrój nie ma wpływu;

5. Zawyżona samoocena u dzieci i młodzieży jest typowa dla manii podczas gdy w większości innych zaburzeń samoocena jest zaniżona;

6. Afektywne zaburzenia dwubiegunowe charakteryzują się cyklicznymi zmianami w zachowaniu, podczas gdy inne zaburzenia, takie jak deficyt uwagi czy zaburzenia zachowania, wywołują bardziej trwałą zmianę w zachowaniu 

Ryzyko błędu polegającego na rozpoznaniu zaburzenia dwubiegunowego u młodzieży podczas gdy objawy są po prostu przejawem stadium w rozwoju, jest bardzo duże jeśli się nie weźmie pod uwagę, że poczucie euforii, nadaktywność i częste zmiany nastroju są typowe w wieku młodzieżowym. Mimo, że prawidłowa diagnoza afektywnych zaburzeń dwubiegunowych w tym wieku jest bardzo trudna, trzeba uważać by objawów tego zaburzenia nie zlekceważyć przypisując je normalnemu etapowi rozwoju;

ETIOLOGIA

Teorie biologiczne-genetyczne

Ryzyko depresji u dziecka rośnie gdy rodzic cierpi na depresję i rośnie znacznie więcej gdy oboje rodzice cierpią na depresję.  Występowanie depresji u obojga bliźniąt jednojajowych  przekracza 50% (nawet jeśli są one wychowywane osobno) podczas gdy u dwu jajowych wynosi  20%. 

Norepinefryna, Acetyloholina i Serotonina to neurotransmitery, które uważa się za odpowiedzialne za regulację nastroju przez system limbiczny i hipotalamus. Brak równowagi w produkcji, wydzielaniu i wchłanianiu tych substancji uważa się za potencjalne źródło depresji  

Teorie psychologiczne

A. Teorie behawioralno-poznawcze
1. Model Becka: Dziecko z depresją  ma nie przystosowawcze myśli i wierzenia, które zniekształcają sposób w jaki dziecko to przetwarza informacje. Te nie przystosowawcze myśli to negatywny obraz własnej osoby, negatywny obraz świata i swojej przyszłości. Częste błędy w myśleniu to nadmierne generalizowanie (interpretowanie specyficznego wydarzenia jako ogólna zasadę) i minimalizacja (minimalizowanie znaczenia wydarzeń pozytywnych).

2. Model Seligmana: Model wyuczonej bezsilności. Depresja rodzi się gdy z powodu swoich powtarzających się doświadczeń, dziecko zaczyna wierzyć, że nie ma ono żadnej kontroli nad swoim życiem. To prowadzi do apatii, braku motywacji by starać się wpływać na negatywne doświadczenia, bo i tak nie można nic zmienić. Model ten przewiduje też, że dziecko zaczyna dokonywać fałszywych atrybucji dotyczących negatywnych zdarzeń. Dziecko z depresją widzi siebie jako odpowiedzialnego za negatywne zdarzenia (wewnętrzne atrybucje), wierzy, że nic nie można zrobić by zmienić sytuację (przypisywana wydarzeniom stabilność); interpretuje sytuację jako uogólnioną (atrybucje globalne).

3. Model Lewinsohna. Lewinsohn przypisuje powstawanie stanów depresyjnych brakowi wzmocnień społecznych. Ludzie, którzy są podatni na depresję mają niski poziom umiejętności społecznych, który powoduje, że wywołują oni negatywne reakcje u innych. Brak pozytywnych reakcji ze strony innych ludzi powoduje, że świat wydaje im się wrogi i w związku z tym wycofują się, to z kolei prowadzi do depresyjnych myśli i nie przystosowawczych zachowań społecznych. Zwarzywszy na ważną rolę jaką grupa rówieśnicza odgrywa w rozwoju dziecka, teoria ta może być szczególnie trafna w wyjaśnianiu powstawania depresji u dzieci i młodzieży.

B. Teorie stresu i radzenia sobie ze stresem 
Teorie te podkreślają, że stres czyni dzieci podatnymi na negatywne interpretacje wydarzeń i powoduje negatywne emocje dotyczące siebie i otoczenia. Jeśli dziecko czuje się emocjonalnie przeciążony to staje się nieszczęśliwy i ma poczucie beznadziejności co prowadzi do symptomów depresji.

C. Teorie psychoanalityczne (nie starają się wyjaśniać powstawania depresji u dzieci)
Teorie psychoanalityczne wiążą powstawanie niskiej samooceny, smutku, nieszczęścia i innych objawów depresji z sytuacjami, które wywołują poczucie straty. ( Strata ukochanej osoby wywołuje gniew. Gniew spowodowany utratą ukochanej osoby podświadomie odwrócony przeciwko podmiotowi stanowi źródło depresji. Inne teorie analityczne podkreślają poczucie straty i wywołany tym niepokój czy podmiot poradzi sobie w życiu bez wsparcia utraconej osoby.) 

METODY DIAGNOZOWANIA

1.	Skale obserwacyjne wypełniane przez rodziców i nauczycieli

	Skale Achenbacha
	Missouri Children's Behavior Checklist
	
2.	Ewaluacja skierowana bezpośrednio na diagnozę depresji

A.	administrowane przez terapeutę:

Bellevue Index of Derpession
Children Depression Rating Scale
Children's Affective Rating Scale  

B.	wypełniane przez dziecko

	Chidren's Depression Inventory
	Children's Depression Scale
	Reynold's Adolescent Depression Scale
	Reynold's Child Depression Scale
	Depression Adjective Checklist
	Modified Zung
	Preschool Symptom Self-Report
	Children's Attributional Style Questionnaire
	Hoprlessness Scale for Children 

3. 	Diagnoza osobowości 

TAT i CAT
niedokończone zdania
MMPI-A
	
METODY ODDZIAŁYWANIA

Farmakoterapia

Tricyclic antidepressants
Leki antydepresyjne regulujące poziom serotoniny

Psychoterapia

Terapia Poznawczo-behawioralna
Psychoedukacja
Samo-kontrola
Zwalczanie (konfrontowanie) automatyzmów  myślowych
Poznawcza restrukturalizacja
samo-wzmacnianie
Planowanie zajęć
Wyznaczanie sobie realistycznych celów
Trening relaksacyjny
Trening umiejętności społecznych
Modelowanie

Rozwiązywanie problemów

Terapia zabawowa

Terapia grupowa

Interwencje w rodzinie
Terapia rodzinna
Terapia dla rodziców

DSM IV kryteria diagnozy: Epizod Maniakalny

A. Okres  ekspansji i nadmiernie, uparcie podniesionego nastroju lub irytacji trwający co najmniej tydzień (lub jakiejkolwiek długości jeśli jest on na tyle nasilony, że potrzebna jest hospitalizacja)

B. Podczas trwania zaburzeń nastroju trzy z pośród poniżej podanych symptomów utrzymywały się stale i występowały w znacznym nasileniu (lub cztery jeśli występuje tylko irytacja a nie nienormalnie podniesiony nastrój):

1.	zawyżona samoocena lub urojenia wielkościowe (grandiosity)
2.	obniżona potrzeba snu (np. czuje się wypoczęty po trzech godzinach snu)
3.	bardziej rozmowny niż zazwyczaj i czuje przymus aby ciągle mówić
4.	natłok myśli lub subiektywne poczucie gonitwy myśli
5.	nie możność skupienia się
6.	zwiększone nasilenie celowych aktywności (w sferze życia społecznego, w pracy lub szkole lub w sferze seksu) lub pobudzenie psychomotoryczne
7.	nadmierne zaangażowanie w przyjemności, które potencjalnie niosą ryzyko nieprzyjemnych konsekwencji (np. robienie wielkich zakupów nie licząc się z kosztami, seks z różnymi partnerami, lekkomyślne inwestowanie w nowe przedsięwzięcia w biznesie) 

C. Symptomy nie dadzą się lepiej zdiagnozować jako epizod mieszany

D. Zaburzenie nastroju jest dostatecznie silne by powodować znaczące zakłócenie funkcjonowania zawodowego, społecznego lub w relacjach z innymi lub by spowodować hospitalizację gdyż osoba jest groźna dla siebie lub innych, lub występują objawy psychotyczne

E. Objawy nie stanowią bezpośrednich fizjologicznych skutków użycia substancji (np. narkotyków lub leków) i nie są skutkiem innej choroby (np. niedoczynności tarczycy)

Uwaga: Symptomy przypominające manię wywołane przez użycie terapii antydepresyjnej (leków antydepresyjnych, elektrowstrząsów lub terapii światłem ) nie powinny prowadzić do diagnozy zaburzenia dwubiegunowego.

DSM-IV Kryteria diagnozy: Epizod Depresji Ciężkiej (Major Depressive Episode)

A. Co najmniej pięć symptomów z poniżej podanych występuje równocześnie podczas dwóch tygodni i jest to zmiana w porównaniu z poprzednim funkcjonowaniem. Jednym z symptomów musi być albo depresyjny nastrój albo utrata zainteresowań lub utrata poczucia przyjemności

(1) depresyjny nastrój prawie codziennie przez większą część dnia, albo zauważany przez otoczenie albo subiektywnie odczuwany i opisywany. Uwaga: u dzieci i młodzieży może to być nastrój irytacji

(2) znacząco obniżone zainteresowanie przyjemnościami (spostrzegane przez innych lub odczuwane subiektywnie i opisywane)

(3) znacząca utrata wagi (nie spowodowana celowym odchudzaniem się) lub znaczące przybranie na wadze (zmiana w wadze ciała w ciągu miesiąca wynosząca 5% wagi ciała).

Uwaga: u dzieci bierze się pod uwagę brak oczekiwanego przybierania na wadze zgodnego z normalnym rozwojem dziecka.

(4) bezsenność lub spanie za dużo występujące prawie każdej nocy

(5) psychomotoryczne pobudzenie lub spowolnienie występujące prawie każdego dnia
(6) zmęczenie lub utrata energii występujące prawie każdego dnia

(7) poczucie bezwartościowości lub nadmierne poczucie winy występujące prawie każdego dnia

(8) zmniejszone zdolności koncentracji i myślenia lub skrajne niezdecydowanie występujące prawie każdego dnia

(9) powtarzające się myśli o śmierci (nie tylko lęk przed śmiercią) powtarzające się myśli samobójcze bez specyficznego planu i bez próby samobójczej 

B. Symptomy nie spełniają kryteriów epizodu mieszanego

C. Symptomy powodują znaczące zaburzenie w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym lub w innych ważnych dziedzinach życia

D. Symptomy nie są bezpośrednim fizjologicznym skutkiem użycia narkotyków lub leków i nie są wywołane przez inną chorobę (np. niedoczynność tarczycy)

E. Symptomy nie byłyby lepiej wyjaśnione przez występowanie żałoby
DSM-IV kryteria diagnozy: Epizod Mieszany

A. Spełnione są zarówno kryteria aby zdiagnozować Epizod Maniakalny(Manic Epizode) jak i kryteria by zdiagnozować  Epizod  Depresji Ciężkiej (Major Depressive Episode) prawie każdego dnia przez co najmniej tydzień.

B. Zaburzenie nastroju jest dostatecznie poważne by spowodować znaczące zakłócenie w funkcjonowaniu zawodowym, społecznym lub w relacjach z innymi lub by spowodować hospitalizację gdyż osoba jest groźna dla siebie lub innych, lub występują objawy psychotyczne.

C. Objawy nie stanowią bezpośrednich fizjologicznych skutków użycia substancji (np. narkotyków lub leków) i nie są skutkiem innej choroby (np. niedoczynności tarczycy)

Uwaga: Symptomy przypominające manię wywołane przez użycie terapii antydepresyjnej (leków antydepresyjnych, elektrowstrząsów lub terapii światłem ) nie powinny prowadzić do diagnozy zaburzenia dwubiegunowego.

DSM-IV Kryteria diagnozy Dystymii (Dysthymic Disorder)

A. Utrzymujący się przez dwa lata (uwaga: u dzieci i młodzieży utrzymujący się  przez rok) depresyjny nastrój (uwaga: u dzieci i młodzieży może to być irytacja) przez większą część dnia przez większą część dni albo spostrzegany przez innych albo opisywany przez samą osobę.  

B. Obecność co najmniej dwóch z pośród poniżej podanych objawów:

(1) słaby apetyt lub przejadanie się
(2) bezsenność lub spanie za długo    
(3) niski poziom energii lub poczucie stałego zmęczenia
(4) niska samoocena
(5) problemy z koncentracja lub/i z podejmowaniem decyzji
(6) poczucie beznadziejności

C. Podczas dwuletniego okresu choroby (u dzieci i młodzieży podczas rocznego okresu) osoba nie była bez objawów wymienionych w punkcie A i B przez okres dłuższy niż 2 miesiące.

D. Przez pierwsze dwa lata choroby (przez pierwszy rok u dzieci i młodzieży nie wystąpił epizod depresji ciężkiej (Major Depressive Episode). To znaczy, zaburzenie nie byłoby lepiej opisane jako epizod depresji ciężkiej w remisji 

E. Osoba nigdy nie przeżyła epizodu manii, epizodu submaniakalnego lub epizodu mieszanej manii i depresji. Nie spełnione są też kryteria aby zdiagnozować  cyklotymię

F. Zaburzenie nie jest związane z występowaniem u osoby chronicznej psychozy, takiej jak schizofrenia lub zespół urojeniowy

G. Objawy nie są fizjologicznym skutkiem użycia substancji jak narkotyków lub leków i nie są skutkiem choroby (np. niedoczynności tarczycy)

H. Symptomy powodują znaczące zaburzenie w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym lub w innych ważnych dziedzinach życia.